Media: 2023

Denk je aan placebo’s, dan denk je al snel aan experimenten waarbij een deel van de proefpersonen een echt medicijn krijgt en een ander deel een nepmiddel. Zelfs als je een nepmiddel krijgt, kan zo’n pil een positieve uitwerking op de gezondheid hebben, blijkt uit veel onderzoeken. Zolang proefpersonen geloven dat het middel hen beter maakt, gaat dat signaal naar het brein en ervaren ze minder klachten: het zogenoemde placebo-effect.

Dit artikel bespreekt de invloed van het nocebo-effect in een medische context, maar beschrijft ook hoe het ons dagelijks leven in bredere zin kan beïnvloeden. Tenslotte geeft Evers advies over hoe we de kans op nocebo-effecten in ons dagelijks leven kunnen verlagen, en hoe zorgprofessionals daarin een rol kunnen spelen.

Therapietrouw bevorderen blijft een grote uitdaging, zeker bij antihypertensiva. Cruciaal is dat de patiënt vertrouwen heeft in de behandeling. Ook is het van wezenlijk belang dat alle zorgverleners die betrokken zijn bij een behandeling met één mond spreken. Hoogleraar gezondheidspsychologie prof. dr. Andrea Evers en apotheker Mira Assal over therapietrouw als ondergeschoven kindje. ‘Pas je taalgebruik aan.’

Een optimale therapietrouw bevorderen bij de gangbare medicatie is voor de gezondheid van mensen belangrijker dan het zoveelste nieuwe geneesmiddel. Die stelling durft prof. dr. Andrea Evers, hoogleraar gezondheidspsychologie aan de Universiteit Leiden, gerust voor haar rekening te nemen. ‘Therapieontrouw bij medicatie is een groot probleem, vooral bij antihypertensiva’, vertelt ze. Ze doet veel onderzoek op het gebied van therapietrouw en de rol van placebo- en nocebo-effecten hierbij. Als psycholoog begeleidt ze patiënten die kampen met extreme angst voor behandelingen of bijwerkingen van medicatie.

Positieve verwachtingen

Cruciaal is dat patiënten vertrouwen hebben in hun behandeling én in hun zorgverlener, zegt Evers. ‘Vertrouwen creëren op basis van een eerlijke, open relatie is belangrijk voor het vormen van positieve verwachtingen over een behandeling. Let op hoe de patiënt er in staat. Wil iemand “dat chemische spul” niet hebben? Belangrijk is dat je het taalgebruik aanpast. Je kunt vertellen dat bijwerkingen bij 10 procent van de mensen optreden. Dat kan een ‘nocebo’ effect geven en ertoe leiden dat mensen die bijwerkingen daadwerkelijk ervaren. Het kan bijvoorbeeld helpen als je vertelt dat 90 procent van de patiënten geen bijwerkingen ervaart. Patiënten moeten het gevoel hebben gehoord te zijn, dat hun zorgverlener begrijpt wat voor hen belangrijk is. Non-verbale signalen zijn ook belangrijk. Als je zit, tijdens het gesprek, ervaren mensen het alsof je meer tijd voor ze hebt dan wanneer je staat. Staar niet naar een scherm en maak oogcontact.’

Belangrijk is ook dat een patiënt achter de behandeling staat en er zelf van overtuigd is dat deze nut heeft. ‘Vooral bij antihypertensiva is dat een probleem. Artsen klagen hierover steen en been. Belangrijk is om in het gesprek hierover met de patiënt te benadrukken dat het gaat om voordelen op de lange termijn. Wat zou je op lange termijn willen doen? Wil je nog met je kleinkinderen kunnen spelen? Of wil iemand bepaald werk nog doen? Dat soort overwegingen motiveert patiënten. Benadruk dat als iemand zijn geneesmiddelen niet gebruikt, de effecten hiervan ook niet te evalueren zijn’, zegt Evers.

Eigen gezondheid

Apotheker Mira Assal, werkzaam in de Haven apotheek in Leiden, onderschrijft dat vertrouwen in de behandeling belangrijk is voor goede therapietrouw. Maar ook duidelijkheid over de behandeling is essentieel, zo geeft ze aan. ‘Therapietrouw omvat twee dingen: het überhaupt gebruiken van de medicatie en dit op de juiste manier doen, ook wel primary adherence en secondary adherence genoemd.’

En die twee dingen gaan nogal eens mis, weet Assal uit ervaring. ‘Patiënten hebben vaak andere ideeën over hun medicatie dan zorgverleners denken. Ze zijn bijvoorbeeld op vakantie en nemen hun medicatie dan niet in of gebruiken het alleen zo nodig. Een ander voorbeeld: de thuiszorg belde mij een keer over een mevrouw die al haar medicatie per ongeluk dubbel had ingenomen, waaronder haar bètablokker en haar lisdiureticum. Wij hebben toen haar bloeddruk extra in de gaten gehouden. Bij SGLT-2-remmers, zoals dapagliflozine en empagliflozine, zien we geregeld dat mensen schrikken van schimmelinfecties als mogelijke bijwerking en daarom op eigen houtje besluiten deze medicatie niet te gaan gebruiken.’

Zorgverleners realiseren zich niet altijd dat het verre van vanzelfsprekend is dat patiënten hun medicatie daadwerkelijk gaan gebruiken, zegt Assal. ‘In die zin is therapietrouw een ondergeschoven kindje in de zorg. Soms zijn mensen ook gewoon niet bezig met hun eigen gezondheid. Zo kreeg een man medicatie voor diabetes en hartfalen. Hij gebruikte die niet, want hij moest voor zijn zieke moeder zorgen. Dat vond hij op dat moment belangrijker dan zijn eigen gezondheid. Maar hij haalde de medicatie wel netjes op.’

Vragende ogen

Een belangrijke voorwaarde voor correct gebruik van medicatie is dat zorgverleners helder communiceren: mét de patiënt, maar ook onderling. Dat is nog lang geen vanzelfsprekendheid, merkt Assal, die betrokken is in wijksamenwerkingsverband Gezond Leiden. ‘Soms heeft een arts een dosering aangepast, maar niet uitgevraagd of de patiënt dit heeft begrepen. Vervolgens komt de patiënt in de apotheek en vragen wij of het recept inderdaad is aangepast. Vaak krijgen we dan vragende ogen te zien. Binnen ons samenwerkingsverband hebben we dit afgestemd. Ook hebben we afgesproken dat huisartsen uitleg geven over de aandoening en wij over de medicatie. Zo vullen we elkaar aan en voorkomen dubbele informatie.’

Ook tussen eerste en tweede lijn kan de communicatie nog beter. ‘Meestal weten wij in de apotheek niet dat een specialist de medicatie heeft gewijzigd of gestopt. Patiënten weten het vaak ook niet. Het zou goed zijn als afgesproken wordt dat specialisten dit duidelijk aangeven. Anders moeten we hen uiteindelijk toch bellen. Ook bij een polibezoek is het belangrijk dat een medicatiewijziging duidelijk op het recept komt te staan’, zegt Assal. Evers herkent deze problematiek. ‘Iedereen zit een beetje op zijn eigen gebied. Hoe we de communicatie tussen de verschillende disciplines moeten verbeteren, is een uitdaging omdat het veel tijd kost iedereen met elkaar te laten communiceren. Wat we in ieder geval willen doen, is dit besef breed uitdragen vanuit ons kenniscentrum en bijvoorbeeld brede scholing aanbieden (zie ook kader, red.).’

Spraakverwarring

Assal doet er vanuit haar positie alles aan om therapietrouw en communicatie te verbeteren. Ze heeft daarbij een voorliefde voor cardiovasculaire aandoeningen. ‘Dat komt omdat mijn vader hartpatiënt is en ik met hem alle dokters in en buiten het ziekenhuis langsga. Daardoor heb ik ook gemerkt dat communicatie in de zorg nog steeds een groot ding is. Zelfs cardiologen onderling weten soms van elkaar niet wat ze doen met een patiënt. Dat geldt ook voor artsen en apothekers onder elkaar.’

Zo is er bijvoorbeeld wel eens spraakverwarring over wat met een bepaalde dosering wordt bedoeld, zegt Assal. ‘Met 3x daags bedoelen apothekers: drie innamemomenten verspreid over de dag. Maar voor een arts kan dit ook betekenen: een tablet in de ochtend en twee in de avond. Laat staan dat een patiënt het dan goed begrijpt. Dit wordt duidelijker als de innamemomenten precies op het recept staan. Sommige mensen snappen echt niet wat je bedoelt met drie maal per dag innemen. Je moet het dan helemaal uitschrijven: 8.00 uur in de ochtend, 14.00 uur in de middag en 20.00 uur in de avond. Bij mensen die niet kunnen lezen, geven we de tijdstippen met streepjes aan. Belangrijk is daarom te praten in lekentaal. Als apothekers leren we dat op onze opleiding. Ik merk dat artsen vaak nog in jargon blijven hangen tegenover hun patiënten.’

Duurzaamheid

Assal volgt via het apotheekcomputersysteem of patiënten hun medicatie trouw gebruiken. ‘Haalt iemand zijn medicatie te vroeg of te laat, dan hebben we een gesprek. Ook vragen we aan patiënten bij de balie standaard hoe het met hun medicatiegebruik gaat. Staat iemands herhaalmedicatie gereed, dan sturen we een berichtje. We doen dit bij cardiovasculaire medicatie, maar ook bij andere medicatie. Want therapieontrouw is over de hele linie van geneesmiddelen een groot probleem. We geven patiënten eenvoudige tips mee, bijvoorbeeld om tablettenstrips naast hun tandenborstel of wekker te leggen.’

Therapieontrouw heeft nog een ruimer perspectief, stipt Evers tot slot aan. ‘Dit leidt tot ongelooflijk veel medicatieverspilling, wat ongewenst is in het kader van duurzaamheid. Dit is een dankbaar thema om commitment met de patiënt te krijgen. Spreek bijvoorbeeld af dat de patiënt medicatie bij niet-gebruik terugbrengt. Patiënten kunnen zichzelf en hun gezondheid soms niet zo belangrijk vinden, maar voor een doel als duurzaamheid zijn ze mogelijk wel gevoelig.’

Kenniscentrum richt zich op placebo-onderzoek

Positieve verwachtingen over een behandeling vergroten de kans op het succes hiervan. Vanuit die insteek stimuleert het Center for Interdisciplinary Placebo Studies (IPS) Leiden onderzoek naar placebo-effecten. Het IPS is het eerste Nederlandse kenniscentrum op dit vakgebied. Hoogleraar gezondheidspsychologie Andrea Evers: ‘We weten uit onderzoek bij mensen die een hartoperatie ondergingen, dat positieve langetermijnverwachtingen over de behandeling zorgden dat patiënten beter herstelden. Kennis uit onderzoek geven we door aan zorgverleners. Bijvoorbeeld met een e-learning over therapietrouw bij medicatie die via het Instituut Verantwoord Medicijngebruik te verkrijgen is. Ook hebben we virtual reality-trainingen ontwikkeld, op basis van kunstmatig intelligentie (AI). Hiermee kunnen zorgverleners in een onlineomgeving oefenen met een virtuele patiënt die reageert op taal en gedrag. Onze kennis over placebo- en nocebo-effecten en hoe dit therapietrouw beïnvloedt, rollen we momenteel ook verder uit in Europa.’

De e-learning Behandeleffecten verbeteren door communicatie is te volgen via medicijngebruik.nl/scholing/e-learning/4942/behandeleffecten-verbeteren-via-communicatie.

Tekst door Marc de Leeuw, via hartenvaat.nu

Hoe kunnen we de zorg zo inrichten dat leefstijlgeneeskunde vaker wordt toegepast in de consulten van zorgprofessionals? Deze vraag staat centraal in de nieuwe aflevering van de Diabetes Fonds podcast waar experts Andrea Evers en Karel Bos (huisarts(opleider)) te gast waren.

Deze aflevering stroomt over van de wetenschappelijk onderbouwde tips en trucs waarmee je als behandelaar zo goed mogelijk kan aansluiten bij de beleving en de hulpvraag van de patiënt. Om mensen succesvol aan te zetten tot zelfredzaamheid is het bijvoorbeeld van cruciaal belang om je bewust te zijn van de effecten van je eigen communicatieve vaardigheden, maar ook van de interesses en eerdere ervaringen van patiënten. Dat kan hem in kleine dingen zitten, zoals gebruik maken van (non-)verbale cues en het uitstralen van rust tijdens het consult ondanks de volle agenda. Maar sommige dingen zijn minder vanzelfsprekend. Wat kun je bijvoorbeeld het beste doen als een patiënt zelf geen vertrouwen meer heeft in oplossingen? Beluister voor antwoorden op deze en andere belangrijke vragen de podcast hieronder of via de Spotify app.

Willeke van Doorn van het tijdschrift Quest interviewt Andrea Evers over placebo, nocebo, conditionering, en de veelbelovende toepassingsmogelijkheden daarvan in de gezondheidszorg. Altijd al willen weten hoe deze fenomenen werken? Lees hier het volledige artikel:

Hoe werkt het placebo-effect? (quest.nl)